2020版加拿大妇产科医师协会产时胎儿健康监测

临床实践指南要点解读

近年来，高龄妊娠、妊娠期糖尿病以及肥胖等健康问题日益凸显，严重威胁围产儿健康，给孕产妇保健体系带来极大挑战。胎儿氧合是影响胎儿健康的关键因素。产时胎儿脑缺氧会导致新生儿出生后生命体征不稳定，遗留神经系统后遗症，严重者可并发多器官系统功能障碍。因此，产时胎儿健康监测（fetal health surveillance，FHS）尤为重要，已经成为国内外孕产妇保健体系工作的关键组成部分。为了更好地指导临床医护人员科学、合理地实施产时FHS，加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetriciansand Gynaecologists of Canada, SOGC）于2007年发布了第1版产时FHS指南，并定期更新指南内容。2020年3月，SOGC发布新版产时FHS临床实践指南（以下简称“指南”）。为使临床一线医护人员更好地理解和应用该指南，现对指南中的主要内容进行分类整理和解读。

1 FHS的概述

FHS是一种筛查性测试手段，包括间歇性胎心听诊（intermittent auscultation，IA）、电子胎心监护（electronic fetal monitoring, EFM）以及胎儿血样检查（fetal blood sampling，FBS），可帮助医护人员及时识别胎儿宫内窘迫。胎儿大脑可通过交感神经和副交感神经的交互作用对胎心率（fetalheart rate，FHR）进行调节。而特征性的胎心率变化通常发生在脑损伤之前，故临床上多将其作为评估胎儿氧合是否良好的常用指标。为保障胎儿安全，降低产时胎儿死亡率，EFM（尤其连续性EFM）在产科临床实践中的应用日益增多。然而有研究表明，产时使用连续性EFM并不能有效改善新生儿的远期健康结局，反而会增加不必要的剖宫产。因此，科学、合理及规范地实施产时FHS，在降低新生儿窒息发生风险的同时尽可能减少产科医疗干预可能，对保障胎儿健康极为重要……见图1。

图1  产时胎儿健康监测原则

2 产时FHS的监测内容及方法

产时FHS的监测内容包括产妇及胎儿危险因素评估、产程进展及子宫收缩情况评估以及产妇心率和胎心率及其变化趋势的评估，并对监测结果进行分类、解析。

2.1 胎心率监测   目前，IA和EFM是临床较为常用的胎心率监测方法，其适用人群有所不同，在使用过程中有其各自的优点和局限。

2.1.1 相关概念   在进行胎心率监测前，需要明确胎心率的相关概念。（1）胎心率基线。指10 min内除外加速、减速和显著变异部分的胎心波动范围在5次/min内的平均胎心率……

2.1.2 IA   自然临产且没有围产期或新生儿不良结局危险因素的孕37周至41+3周的健康孕妇以及无应激试验（non-stress test，NST）结果正常且羊水量正常的孕41+4周至42周的孕妇，推荐使用IA进行产时FHS。IA使用的优点和局限，见表1。

表1  IA使用的优点和局限

2.1.3 EFM   有围产期不良妊娠结局风险的孕妇，推荐使用EFM进行产时FHS。目前，虽然没有足够的证据推荐或不推荐将EFM用于高危妊娠孕妇，但其仍被认为是高危妊娠孕妇产时FHS的最佳方法。EFM可对胎心率进行连续监测，且可实现不同监测时间点结果的可视化，但其使用成本相对较高，监测结果分类较为复杂，需要多学科团队共同判断……见表2。

表2  EFM使用的优点和局限

2.2 子宫收缩状态评估   通过评估子宫收缩状态可及时识别可能对胎儿氧合产生不利影响的异常宫缩模式以及胎心率变化特点，有利于了解胎儿所处的宫内环境。

2.2.1 评估方法   ①母亲的感知（必须与其他方法联合判断）；②腹部触诊；③采用外部电子宫腔压力计；④采用IUPC，使用前需要充分权衡利弊。当外部评估难以确定宫缩强度时，IUPC是一种有效评估子宫收缩的方法。

2.2.2 评估内容   ①频率。评估10 min内子宫收缩的次数，平均每次观察30 min，以判断有无宫缩过频。②持续时间……见表3。

表3  宫缩评估结果分类

2.3 胎儿头皮刺激和头皮采血   当EFM监测结果为非典型或异常时，推荐使用胎儿头皮刺激作为间接评估胎儿酸碱状态的方法。胎儿头皮刺激后如果没有出现胎心加速，在条件允许的情况下可考虑进行胎儿头皮采血（fetal scalp blood sampling，FSBS），但要注意胎儿头皮刺激后未显示胎心加速并不一定代表胎儿发生宫内窘迫……

2.4 不推荐使用的监测技术   指南不推荐将胎儿脉搏血氧测定法（fetal pulse oximetry，FPO）作为EFM的辅助方法或单独使用其进行产时FHS……

3 产程中IA和EFM的实施

3.1 IA的实施   产程中实施IA进行监测时需要评估以下内容：宫缩、胎心率（包括基线、节律、加速和减速情况）、IA分类、解析和结果反馈。IA不能判断基线变异和减速的类型。胎心率基线水平确定：采用四步触诊法确定胎儿位置，将多普勒胎心听诊装置放置在胎心音最强的区域（通常是胎儿肩背部），在无胎儿活动及胎心加速或减速的情况下，可在宫缩间歇期用“听”和“计数”60 s胎心的声音以确定基线……见表4、图2。

表4  产程中IA监测结果分类

图2  IA分类

3.2 EFM的实施   EFM能够提供胎心率和子宫收缩的连续性记录，对于有不良妊娠结局风险的产妇，产程中推荐使用EFM进行监测。使用EFM进行监测时需要评估以下内容：宫缩、胎心率（包括基线、基线变异、加速、减速）、EFM分类、解析和结果反馈……见表5。

表5  产程中EFM监测结果分类

4 产时FHS的特殊注意事项

4.1 进入待产室时胎儿健康状况的评估   1项关于IA和EFM在产妇进入待产室时FHS中应用的系统评价结果显示，对于无不良妊娠结局风险的产妇，进入待产室时使用EFM进行监测会增加产妇剖宫产率、产时连续EFM实施率和胎儿头皮采血的概率，而在人工破膜术、阴道器械助产、胎儿或新生儿死亡率和患病率等方面没有差异……

4.2 分娩镇痛产妇的FHS   低危、足月、自然发动分娩的产妇，产程中如果采用硬膜外镇痛（epidural analgesia，EA），可使用IA监测胎儿健康状况，在初始给药或追加剂量后的30 min内，每5 min监测1次……

4.3 促宫颈成熟和引产产妇的FHS   ①使用前列腺素制剂促宫颈成熟前30 min需要进行连续EFM，以确认胎儿是否处于正常状态；使用前列腺素制剂后需要继续进行连续EFM 1～2 h评估胎儿健康状况……见表6。

表6  不同促宫颈成熟或引产方法时胎儿健康监测要求

4.4 剖宫产术后阴道试产产妇的FHS   剖宫产术后选择阴道试产的产妇，临产后须进行连续EFM，并严密观察产妇有无先兆子宫破裂征象，如胎心率减慢、子宫收缩过强、阴道出血、胎位不清、腹部剧痛（以胎心率异常最为常见），以及时识别和处理子宫破裂等突发情况。

4.5 脐带血血气分析   指南推荐对所有分娩的新生儿实施脐动脉和脐静脉的血气分析……

5 产时FHS异常的处理——宫内复苏    

宫内复苏是改善子宫血流、脐带血循环和母儿氧合的重要手段，主要包括以下措施……

6 产时FHS的其他要点

6.1 沟通与支持   产科医护人员与产妇及其家属间的有效沟通是FHS科学、规范实施的重要保障。指南指出，在女性妊娠阶段，医护人员应该向其本人及家属介绍FHS的种类及用途，指导她们参与到FHS的决策过程中……

6.2 记录   文件记录是医护人员间沟通的重要工具，能够为保障护理质量、支持决策制订和实施提供依据。FHS记录时需采用专业术语来描述子宫收缩、胎心率及分类。

6.2.1 记录内容   ①宫缩：记录宫缩评估的方法（触诊、分娩力计、IUPC），宫缩的频率、持续时间、强度和静息状态……

6.2.2 记录频次   ①第一产程潜伏期，使用IA或EFM，每小时进行评估记录；在进入待产室时或确认胎心率基线时需评估记录产妇心率……

7 小结

目前，产时FHS已经成为国内外助产机构分娩管理工作的重要内容，主要目的在于及时识别影响胎儿健康的危险因素，尽早提供适时干预，预防围产儿不良结局，降低产时胎儿死亡率和发病率。本指南主要围绕产时FHS的分类和实施原则、监测内容和方法、具体实施和特殊注意事项以及异常情况的处理等进行解读，旨在为国内助产机构在产妇分娩期间科学、规范实施FHS提供借鉴参考，以降低新生儿窒息发生风险并尽可能减少不必要的医疗干预……