ISPD2020版制订高质量、目标导向的

腹膜透析处方指南要点解读

腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）作为一种重要的肾脏替代治疗方法，因其操作简便、可进行居家治疗以及对残余肾功能（residual renal function, RRF）有一定保护作用等优势，被越来越多的终末期肾病（end stage renal disease, ESRD）患者所接受。随着透析时间的延长，PD患者的RRF均有不同程度的丧失，需要及时调整透析处方。2006年ISPD发布了第1版关于腹膜透析处方的指南。然而，近年来随着临床实践、PD研究的深入开展以及PD患者人群结构的变化，原有的指南已难以满足临床实践需求，2020年5月ISPD指南制定小组发布了更新版的腹膜透析处方指南。新版指南在全面总结了近年相关文献后，提出关于腹膜透析处方制订的若干建议。为使临床医护人员更好地了解该版指南，现对指南的主要内容进行解读，以期为临床实践提供参考。

1 指南发布的背景

ISPD 2006版腹膜透析处方相关指南主要聚焦于小分子溶质清除（Kt/V和肌酐清除）以及超滤的目标值，建议小分子溶质清除需要达到特定数值，以达到透析“充分”。近年来，随着相关研究及实践的开展，原有的指南暴露出一些问题。①用小分子溶质清除率指标作为PD质量的唯一衡量标准，容易导致某些医疗机构为追求达到溶质清除目标值而不考虑患者的生活质量。②影响透析患者预后的因素涉及多个方面，包括患者年龄、合并症情况、透析相关因素、社会心理因素等，并不仅限于特定毒素的清除。指南以图表的形式总结了开具高质量腹膜透析处方时需要考虑的各种复杂因素，见图1……

图1  开具高质量腹膜透析处方时的照护复杂性

2 制订高质量腹膜透析处方的推荐意见

2.1 通过患者及医护团队的共同决策制订PD处方   “以人为本”的医疗护理本质为：在决定治疗护理方案时应充分考虑患者的偏好、需求及价值观，强调确保以患者价值观指导所有临床决策……

2.2 综合考虑国家及个人层面的多种因素   ①国家层面：当地医疗资源。各国不同的经济社会条件、医疗卫生政策等均对PD处方的制订有着重要影响。如APD在发达国家已较为普及，而在我国大陆地区的使用率却仅为1%……

2.3 进行多方面评估以确保腹膜透析处方的高质量   高质量的PD处方应以多种评估为指导，评估内容包括患者健康、容量状况、营养状况、小分子溶质清除等。

2.3.1 患者自我报告的健康状况   患者报告结局（patient report outcomes, PRO）是指直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，其中不包括医护人员及其他任何人员的解释……

2.3.2 容量状态   容量超负荷是PD患者最常见的并发症之一，可预测不良临床结局。适当的容量控制是PD处方的关键目标之一……

2.3.3 营养状态   蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting, PEW）是由国际肾病营养和代谢学会提出的用于描述营养不良的术语。营养不良的原因包括多种因素，如血清生化指标、体质指数以及饮食摄入等……

2.3.4 小分子毒素的清除   2020版指南建议，应使用Kt/V尿素或肌酐清除率定期测量小分子溶质清除率，以提供一种透析剂量的定量检测方法……

2.4 关注残余肾功能的保护   RRF的维持与终末期肾病患者的生存率存在相关。应在了解患者RRF的基础上制订PD处方，且治疗时也应尽可能长时间地保护RRF……

2.5 特殊人群PD处方的制订

2.5.1 老年、虚弱或预后不良的PD患者   老年PD患者多数存在合并症及身体虚弱等情况。临床上，虚弱表现为身体机能差、精疲力竭、体力活动少和体质量减轻等，与跌倒、认知障碍、住院及死亡风险增加有关……

2.5.2 儿童PD患者   儿童高质量PD处方的制订及评估原则与成人相同。在所有病例中，PD处方的设计都应符合患儿及其家庭的医疗、社会心理及经济需求……

2.5.3 低收入及较低收入国家的PD患者   对于一些低收入及中低收入国家的PD患者，2020版指南建议，在为其制订PD处方时，应尽力按照相关推荐意见的框架，同时考虑到患者可获得资源的限制……

3 推荐意见在临床中的应用

3.1 透析液的选择   腹透液是腹膜透析的重要组成部分。2015年ISPD发布的心血管疾病指南回顾了不同腹透液的使用证据，2018年Cochrane Review发表了更新版指南……

3.2 递增式腹膜透析的使用   递增式PD是一种低于标准“全剂量PD”的处方，用于初始进行PD治疗的患者，如残肾清除率下降，则需增加处方剂量……

3.3 识别治疗失败的PD患者   一个高质量PD处方的重要挑战是要识别那些可能通过增加透析剂量或改变透析模式获益的患者，同时要识别那些不愿意做出相关改变的患者……2020版指南推荐了医护团队可使用的识别治疗失败PD患者的方法，详见表1。鉴于小分子溶质清除率测量的固有误差、单一尿毒症症状或生化指标异常存在多种可能原因等，指南建议同时具有一种以上相关因素时，可以考虑增加透析剂量。具体可能支持增加PD透析剂量的主要因素详见表2。

4 小结

ISPD 2020版指南系统总结并归纳了目前PD领域最新、最佳的实践证据，为PD的临床实践提供了参考依据。高质量、以目标为导向的腹膜透析处方要充分考虑患者的幸福感，以及患者及其照顾者的意愿，并通过医患共同决策来制订……