关键词：产后出血；出血评估；急救护理

产后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是一种产科急症，在发达国家和发展中国家仍然是孕产妇死亡的主要原因。大多数与出血相关的孕产妇死亡是可以预防的。危险因素的识别、失血的准确评估和产后出血的及时处理仍然是产科面临的主要挑战。因此，做好出血量的评估和急救工作对医护人员和产妇来说都至关重要。

1. 产后出血概述

产后出血的定义为胎儿娩出后24 h内阴道分娩失血量达到或超过500 mL，剖宫产失血量达到或超过1000 mL，或伴有低血容量症状或体征的失血。2017年，美国妇产科协会对产后出血最新定义为产妇分娩导致出血的同时，伴低血容量症状或体征，均可被诊断为产后出血。即使在医疗资源丰富的地区，产后出血的发生率也在不断增长。产后出血的主要原因是宫缩乏力和胎盘问题，其中包括胎盘残留和胎盘异常浸润。尽管已经确定了许多产后出血的危险因素，但它仍然是一个不可预测的产科急症，每名产妇都有产后出血的风险。

2. 产后出血评估

2.1 风险因素评估   早期识别出产后出血产妇，预测血液制品的需求，将有助于分娩计划顺利进行和血液制品及时供应，以减少产妇并发症。由于风险因素可能在妊娠和分娩过程中发生变化，因此，风险评估应在产前检查、产前护理、待产、分娩和产后过程中逐一进行。确定每名孕产妇的危险因素，使医护人员和助产士团队有机会准备、确认急救物品和血液制品可供使用，让适当的专科医师参与产妇的护理……

2.2 产后出血量评估

2.2.1 视觉估计法   纵观历史，对分娩期间和分娩后失血的视觉估计一直是确定产科失血的主要方法。视觉估计主要特点是主观性和不精确性……

2.2.2 定量评估法   多项研究表明，在临床和场景模拟中，定量评估相对于视觉估计更有可能准确地评估产后出血量。目前临床上常见的定量评估方法有称重法、容积法和面积法。

2.2.2.1 称重法   根据此法可以准确的评估出血量，但该方法操作繁琐，实际操作可行性小，且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量……

2.2.2.2 容积法   用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量。该法与称量法一样，对于混有羊水时，其测量值则不准确……

2.2.2.3 面积法   按照纱布血湿面积估计失血量，以10 mL血液所浸染敷料的面积作为标准,再根据产后清点敷料的数量与浸染血迹面积计算产后出血量……

2.2.2.4 我国推荐的定量评估法   我国产后出血防治协作组推荐使用容积法、称重法为主，辅以面积法；认为几种方法相结合，相对简便可行，能够提高测量准确性……

2.2.3 休克指数法   除了对产后出血产妇进行细致的失血评估外，仔细观察临床体征也很重要。休克指数（the Shock Index, SI）的计算方法是心率与收缩压之比，应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其是未作失血量收集、外院转诊产妇的失血量估计， 以及隐匿性产后出血，根据休克指数以及产妇的症状、生命体征，可以快速做出产后出血的诊断……

2.2.4 血红蛋白测定   国外有文献报道，将分娩后血红蛋白下降＞10%作为产后出血的诊断标准。但产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常无法准确反映实际出血量，对于有溶血的产妇或弥散性血管内凝血、大量补液的产妇，血红蛋白值也无法准确反映实际出血量……

3. 产后出血急救

3.1 一般处理措施   面对产后出血的产妇，护理人员应立即选用14~16 G留置针为产妇建立静脉双通道，以维持循环，为之后积极补充血容量做好静脉通道准备……

3.2 产科干预止血   止血的初步措施取决于出血的主要原因。若出血原因为宫缩乏力，则应立即对子宫进行按摩，并给予缩宫剂，首选一线药物为催产素、麦角新碱和米索前列醇。如果产后出血时胎盘仍在子宫内，则需要人工移除胎盘。如果胎盘已经分娩，应考虑在麻醉下检查宫腔是否有胎盘残留……

3.3 限制性液体复苏和输血　产后出血严重时应尽快进行液体复苏，以维持循环血容量和重要组织器官灌注。液体复苏的第1阶段包括晶体和胶体的应用，如果持续出血，则进行第2阶段输血。研究表明，大量晶体和胶体的液体复苏会导致凝血因子和血小板的稀释，引起稀释性凝血障碍，从而加重出血……

3.4 纠正凝血障碍

3.4.1 产后出血产妇凝血障碍的诊断   目前对严重产后出血产妇凝血功能的监测一直存在争议。研究表明，孕产妇在妊娠期间血液系统变化会导致凝血酶原时间（prothrombin time, PT）略有缩短，部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）在非妊娠参考值范围内，而产后出血期间以上参考值的变化与出血量的进展无关……

3.4.2 氨甲环酸　在产后出血的产妇中，早期氨甲环酸可降低因失血过多而导致的孕产妇死亡风险，具有良好的安全性。但在医疗资源丰富的环境中，对产后出血产妇的孕产妇结局的影响可能是有限的。未来的研究仍需确定氨甲环酸是否以及何时能改善产后出血产妇的临床结局……

3.4.3 纤维蛋白原   对于产后出血的产妇，若其纤维蛋白原浓度高于2 g/L，则早期输入纤维蛋白原浓缩物并不能改善孕产妇的不良结局，若其纤维蛋白原浓度低于2 g/L，输入纤维蛋白原可能会改善孕产妇结局，日后仍需更多研究来证明纤维蛋白原在产后出血产妇中的效果……

3.4.4 重组活化因子Ⅶ  目前仅有1项关于重组活化因子Ⅶ治疗产后出血产妇凝血障碍的随机对照研究发表，但由于该研究未进行分配隐藏，所以会存在一定的实验误差……

4. 小结

产后出血是一个复杂的多因素过程。准确评估失血量虽然至关重要，但不应成为产后出血治疗的唯一重点。失血率、生命体征、产妇症状、休克指数和出血后的生理反应等其他因素对早期识别产后高危情况也起到了重要的作用。优化产妇产后出血的各类止血干预的时机及措施，达到止血的目的，对改善产妇预后至关重要。

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