2017版NCCN癌因性疲乏临床实践指南要点解读

关键词：癌因性疲乏；临床实践；指南

癌因性疲乏（cancer related fatigue,CRF）是一种与癌症或癌症治疗有关的疲乏感或疲惫感，普遍存在于接受放、化疗的患者。超过75%的转移性肿瘤患者经受着癌因性疲乏的折磨，生活质量受到严重影响。2000年美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）发布了第1版“癌因性疲乏临床实践指南”，将CRF定义为“一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，妨碍日常功能”。该指南从CRF的筛查、初步评估、干预和再评估等4个方面对相关证据进行系统检索、评鉴、汇总，旨在帮助医护人员及时识别所有癌症患者（包括青少年和儿童）的疲乏，并使其疲乏得到积极、有效的治疗。该指南制定小组定期对指南内容进行更新，并于2016年12月19日推出“2017版癌因性疲乏临床实践指南”。指南中的证据均为2A级，即“推荐意见来源于较低等级的证据，但有NCCN专家共识支持干预的适宜性”。为使临床护理人员能够更好地了解改版指南，现对指南的主要内容进行解读。

1. CRF的筛查

应在患者初次就诊时、治疗过程中、治疗后随访时或出现相关临床表现时对患者进行CRF的筛查，确定患者是否存在CRF，并评估CRF的程度。鉴于CRF是一种主观感受，因此最准确的信息来源是患者的自我报告。在评估过程中还可以结合其他来源的资料，比如病史、体格检查、实验室资料、家庭成员对患者的行为描述（尤其适用于儿童患者）等，进行综合筛查评估。……

2. CRF的初步评估

2.1 针对性的病史采集和体格检查……

2.2 评估伴发症状和可干预的影响因素……

2.3 评估患者的临床状况　在完成上述评估工作的基础上，考虑到对CRF干预措施选择的影响，还需评估患者的临床状况，即正在接受抗肿瘤治疗、治疗结束后或临终阶段。

3. CRF的干预措施

3.1 正在接受抗肿瘤治疗的CRF患者可采取的干预措施

3.1.1 患者及其家属的健康教育和咨询指南推荐　对所有肿瘤患者进行CRF相关知识的健康教育，尤其是对于即将接受易致CRF治疗（如放疗、化疗或生物治疗）的患者。……

3.1.2 一般性干预措施　主要包括节约体能法和分散注意力法。

3.1.3 非药物性干预措施　主要包括以下几个方面。

3.1.3.1 运动疗法 运动能缓解肿瘤患者的疲乏，缓解的程度与运动类型无关；指南中并未给出具体的运动方案（如强度、运动时长、频率等），但指出，目前的研究显示每周进行至少3～5 h中等强度的运动有助于缓解疲乏。……

3.1.3.2 物理治疗　如针灸、按压、按摩疗法；但由于相关证据来源的原始文献样本量较小、文献方法学质量较低，物理疗法缓解CRF的确切效果仍需进一步的研究证实。

3.1.3.3 心理社会干预　主要包括认知行为疗法/行为疗法、心理教育疗法/教育疗法、表达支持疗法等。

3.1.3.4 营养咨询　旨在有效管理患者因食欲减退、腹泻、恶心、呕吐造成的营养不良，同时维持机体的水、电解质平衡也有助于缓解CRF。

3.1.3.5 睡眠管理　肿瘤患者会出现严重睡眠障碍（如失眠、嗜睡等），进而引起或加重CRF。对于睡眠障碍患者非药物干预措施主要包括认知行为疗法、辅助疗法、心理教育、运动疗法等4个方面。……

3.1.3.6 明亮的白光治疗 该疗法最初用于治疗情绪障碍和睡眠障碍的患者……

3.1.4 药物性干预措施　主要包括以下几类药物：①改善睡眠类药物；②中枢兴奋剂；③保健食品……

3.2 治疗结束后的CRF患者可采取的干预措施

3.2.1 患者及其家属的健康教育和咨询　……

3.2.2 非药物性干预措施

3.2.2.1 运动疗法　……

3.2.2.2 心理社会干预疗法……

3.2.2.3 其他非药物性干预措施　包括营养咨询和旨在改善睡眠质量的认知行为疗法。……

3.2.3 药物性干预措施……

3.3 临终CRF患者可采取的干预措施

3.3.1 患者及其家属的健康教育和咨询……

3.3.2 一般性干预措施……

3.3.3 非药物性干预措施　主要包括运动疗法和心理干预。……

3.3.4 药物性干预措施　主要包括以下几类药物：①中枢兴奋剂；②皮质类固醇类激素……

4. CRF的再评估

由于CRF可在整个疾病过程和抗肿瘤治疗的任何阶段发生，因此对患者定期进行CRF的再评估是为患者提供有效CRF管理不可或缺的部分。

5. 小结

鉴于CRF的高发生率及其对患者生活质量的严重影响，CRF管理应引起临床医护人员的足够重视。NCCN指南从CRF的筛查、评估、干预、再评估等几个方面系统归纳总结出前CRF管理领域最新、最佳的证据，为CRF临床护理实践提供了很好的参考依据。但值得注意的是，指南不等于常规，在使用指南中的证据时，应首先考虑其适宜性和可行性，应结合自身所处临床情境的特点（患者的理解/接受能力、医护人员的相关知识/技能水平、学科间的合作情况等）和专业判断，来决定是否采用某项证据；在进行证据应用前，需制定证据临床应用方案，并提请专家组论证，以确保证据应用有效、顺利地进行。