恶性肿瘤患者营养不良

诊断与治疗策略的研究进展

关键词：恶性肿瘤；营养不良；诊断；治疗；进展

WHO发布的全球肿瘤报告2014(World Cancer Report 2014)中指出，2012年全球癌症病例数及因癌症致死病例数分别为1400万和820万；预计未来20年，新发癌症病例会增加70%，近50%将出现在亚洲，其中大部分会出现在中国。故预测未来20年内，中国新增癌症病例将高居全球首位，尤其肝癌、食管癌、胃癌和肺癌４种癌症在中国的新增病例和死亡病例数均将居于世界首位。营养不良是指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响，包括营养不足和肥胖（超重），但以营养不足为主。营养不足主要表现为消瘦、贫血、乏力、肌萎缩、低蛋白血症等。由于癌症本身及抗肿瘤治疗的影响，癌症患者中营养不良的发生率高达40%～80%，给患者带来巨大负面影响，包括降低对治疗的耐受性、影响机体行为状态和生活质量，增加感染率、短期内再入院率和医疗费用，延长住院日和缩短生存期等。故越来越多的研究提示，关注癌症患者营养不良已成为抗肿瘤治疗综合策略研究的热点之一。

1. 恶性肿瘤患者营养不良发生情况

1.1 不同恶性肿瘤患者营养不良发生情况　因肿瘤所致的生理和代谢改变，及抗肿瘤治疗所致的毒副反应等，使癌症患者营养不良高发，而营养不良又常会伴随治疗效果差、患者生存期缩短和生活质量下降的结局……

1.2 营养不良患者体重下降情况及原因　体重下降在癌症患者中较为常见，且常为恶性疾病所呈现的症状之一……

2. 恶性肿瘤患者营养不良的诊断方法

研究证实，住院患者的营养状况与各种临床预后（如生活质量、生存期、对治疗的耐受性等）相关。尽管癌症患者中营养不良的发生率较高，且营养不良严重危害患者生命及影响其生活质量，但至今为止，全世界范围内尚未形成一个通用和公认的评价营养不良的诊断方法和“金标准”。临床上诊断营养不良遵循三级诊断体系，即营养筛查、营养评估和综合测定。

2.1 营养筛查　营养筛查是诊断营养不良的第一步。WHO将“筛查”定义为：采用简单手段在健康人群中发现有疾病而无症状的患者。美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）规定，营养筛查是入院流程中不可缺少的环节，所有患者在入院24 h内应常规进行营养筛查。故营养筛查是诊断营养不良的第一步，包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查3方面内容。

2.1.1 营养风险筛查　欧洲临床营养和代谢学会（the European Society for Clinical Nutritionaland Metabolism,ESPEN）将营养风险定义为：“现存的或潜在的会导致患者出现不利临床结局（如感染相关并发症、费用增加及住院天数延长等）的与营养因素相关的风险”……

2.1.2 营养不良风险筛查　目的在于发现个体存在的营养不足及其危险，首选营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tools,MUST）或营养不良筛查工具（malnutrition screening tool,MST）……

2.1.3 营养不良筛查　目的在于通过筛查直接获得营养不良及其严重程度的判断，临床用于筛查营养不良的指标繁多，以体重及BMI较常见。……

2.2 营养评估　营养评估是诊断营养不良的第二步。对癌症患者而言，即使营养筛查结果为阴性也应常规进行营养评估……

2.2.1 主观全面评定量表（subjective globe assessment,SGA）　是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，内容包括详细的病史与身体评估指标，通过评估以发现营养不良，并对营养不良程度进行分级……

2.2.2 患者自评主观全面评定量表（patient generated subjective global assessment,PG-SGA）　由美国学者Ottery FD于1994年提出，在SGA基础上发展而成来，是美国营养师协会推荐的肿瘤患者营养筛选的首选方法……

2.2.3 微型营养评定量表（mini nutritional assessment,MNA）　适用于65岁以上老年患者及社区人群。MNA内容包括营养筛查和营养评估两部分，既适用于有营养风险的患者，又适用于已发生营养不良的住院患者。具有快速、简单和易操作等特点……

2.3 综合测定　综合测定是诊断营养不良的第三步。对已确诊为营养不良且明确其严重程度的癌症患者，为进一步了解营养不良的类型及导致的原因，从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等多维度进行分析，这些措施统称为综合测定……

3. 恶性肿瘤营养不良患者的治疗策略

肿瘤营养学是指应用营养学的方法和理论进行肿瘤预防和治疗的一门新学科。……

3.1 第一阶梯治疗　即“饮食＋营养教育”。对于能经口正常摄食的营养不良患者，饮食＋营养教育（包括营养咨询、饮食指导及饮食调整）应为首选治疗方法……

3.2 第二阶梯治疗　即“饮食＋口服营养补充（oralnutritional supplements,ONS）”。口服营养补充是指经口途径摄入特殊医学用途（配方）食品（food for special medical purposes,FSMP），以补充日常饮食的不足……

3.3 第三阶梯治疗　即全肠内营养（totalenteral nutrition,TEN）。当患者经“饮食＋ONS”不能满足能量目标需要量或者患者处于完全不能饮食状况时（如食管完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等），需要给予TEN治疗……

3.4 第四阶梯治疗　即“部分肠内营养（partialenteral nutrition,PEN）＋部分肠外营养（partialparenteral nutrition,PPN），或在肠内营养基础上增加补充性肠外营养（supplemental parenteralnutrition,SPN）”……

3.5 第五阶梯治疗　即完全肠外营养支持（total parenteral nutrition,TPN）。在肠道完全无功能的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源……

4. 小结

恶性肿瘤患者营养不良的发生率在住院患者中居高不下，其发生情况取决于肿瘤类型、分期和治疗手段。而标准的肿瘤营养治疗理念尚未被广大临床医护人员接受，临床营养治疗的过度和不足仍普遍存在，故应重视推荐和普及针对癌症患者的、规范化的营养状况评定系统和治疗方法。