癌症患者营养管理指南解读

关键词：癌症；营养；指南

医学技术的进展、抗癌治疗技术的日趋精准和成熟极大改善了癌症患者的健康结局。然而数据显示，我国40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。营养不良严重影响着癌症患者对治疗的反应、生存时间及生活质量。为了给临床癌症患者的营养支持治疗提供证据，欧洲临床营养和代谢学会(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)2006年发布了《癌症患者肠内营养指南（非手术癌）》；2009年发布了《癌症患者肠外营养指南（非手术癌）》。为了对癌症患者的营养不良和代谢紊乱做到早发现、早诊断和早治疗，以改善其预后，2016年8月ESPEN发布了《癌症患者的营养管理指南》，该指南面向不同程度、不同分期和不同并发症的所有癌症患者和癌症幸存者（被治愈的癌症患者），故适用人群广泛，具有一定普适性；同时，该指南也可为相关医疗机构制定针对癌症患者适宜的营养管理方案提供参考。为使临床护理人员能够更好地理解和运用该指南，以下将对指南的主要内容进行解读。

1. 相关术语解释

随着营养支持治疗在抗肿瘤治疗中越来越受到重视，各类期刊上相关研究报道也逐渐增多，故有必要对相关术语进行解释，以澄清概念，以免存在理解误区或错误。① 营养治疗（nutritional therapy）：指经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面的营养素，并起到代谢调理的作用。② 肠内营养（enteral nutrition,EN）：指经消化道给予患者营养素，根据组成不同可分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。③ 肠外营养（parenteral nutrition,PN）：指经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。④ 营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。⑤ 营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质—能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition,PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的特异性营养缺乏症状。⑥ 营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（如感染相关并发症、住院日等）有导致负面影响的可能。⑦ 营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断被评估者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。⑧ 营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。

2. 癌症患者营养状况评定方法与ESPEN指南的推荐意见

2.1 营养状况评定方法　临床上诊断营养不良遵循三级诊断体系，即营养筛查、营养评估及综合评定……

2.2 ESPEN推荐的指南内容　见表1……

3. 癌症患者的营养需求量与ESPEN指南的推荐意见

3.1 癌症患者营养需求量的目标

3.1.1 能量需求　目前尚无证据表明足够的营养摄入会加速癌细胞生长。因此，癌症患者的能量需求应类似于健康人群，介于25～30 kCal/(kg·d)(1 kCal=4.185 kJ)……

3.1.2 蛋白质需求　癌症患者蛋白质的合成、分解均增加，但分解速度高于合成速度，故机体蛋白减少，血浆蛋白水平降低。蛋白质摄入不足会使体内蛋白质消耗增加，导致骨骼肌消耗……

3.1.3 脂肪需求　癌症患者异常的脂质代谢具有脂肪动员增加、脂类合成减少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特点……

3.1.4 碳水化合物和脂肪的供能比　在肿瘤患者饮食中，碳水化合物和脂肪的最佳供能比目前尚未有定论……

3.1.5 维生素和微量元素　美国癌症协会2012年公布的数据说明，癌症患者每日所需的维生素和微量元素接近正常人的生理需要量，因此维生素和微量元素应按正常人每日推荐摄入量（recommended daily allowance,RDA）供给……

3.1.6 免疫营养制剂　免疫营养制剂是富含特定营养成分（如精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的液体营养补充剂……

3.1.7 药理性营养素　对于严重营养不良的晚期癌症患者，还需常规使用药物治疗，其主要作用包括刺激食欲和胃肠蠕动、增加肌肉质量和改善合成代谢……

3.2 ESPEN推荐的指南内容　见表2……

4. 癌症患者营养支持的方法与ESPEN指南的推荐意见

4.1 癌症患者营养支持的方法

4.1.1 营养咨询　营养咨询不同于简单的“营养建议”，它是医护人员与患者之间反复进行有目的的交流。交流内容包括营养史、营养诊断和营养治疗，其目的在于通过有效沟通，帮助患者对营养知识有全面的了解，并改变不健康的饮食习惯……

4.1.2 口服营养补充剂　研究表明，抗肿瘤治疗期间，营养教育可改善患者预后，包括增加摄入量、减少治疗相关不良反应和提高患者生活质量等……

4.1.3 人工喂养　包括EN和PN。EN是指经消化道给予营养素；PN是指为无法经胃肠途径摄取和利用营养素的患者，经静脉途径提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素……

4.1.4 运动干预　由于运动能够促进合成代谢、促进营养成分的保留和利用，所以，运动干预结合营养支持可以有效提高患者的身体功能、改善代谢模式……

4.2 ESPEN推荐的指南内容　见表3……

5. 癌症患者不同治疗阶段营养支持的关注点与ESPEN指南推荐意见

5.1 癌症患者不同治疗阶段营养支持的关注点

5.1.1 围手术期癌症患者营养支持的关注点　肿瘤患者的手术治疗方式可分为根治性手术和姑息性手术两类，前者目的是根治疾病；后者目的是改善患者生活质量、延长生存时间……

5.1.2 癌症放疗期患者营养支持的关注点　放射治疗（radiotherapy,RT）是治疗癌症的主要手段，约70%的癌症患者在整个病程中会接受放疗……

5.1.3 癌症化疗期患者营养支持的关注点　化疗是治疗癌症的另一种主要手段，适用于预计生存期超过3个月且有化疗指征的癌症患者……

5.1.4 癌症幸存者营养支持的关注点　癌症幸存者是指被治愈的癌症患者，其治愈后的主要目标是树立健康的生活方式、提高生存质量、防止癌症复发……

5.1.5 晚期癌症患者营养支持的关注点　晚期癌症患者指已经失去抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗等）指征的患者，一般而言，该类患者预计生存期不足３个月。故是否给予其营养支持治疗不仅限于医学问题的层面，更多涉及伦理、患者及家属意愿的层面。营养支持治疗可提高晚期癌症患者生活质量，而能否延长其生存期尚无定论……

5.2 ESPEN推荐的指南内容　见表4……

6. 小结

临床上，癌症患者营养不良和代谢紊乱的发生率较高，严重影响了癌症治疗效果和患者的生活质量。有效的筛查、评估有利于对营养问题的早发现、早诊断

和早治疗。2016年ESPEN颁布的针对癌症患者的营养管理指南，主要依据最新证据和专家观点，对癌症患者营养不良的识别、预防和治疗等提出推荐意见，为肿瘤患者营养管理实践提供了有力参考。临床护理人员在护理实践中对这些证据应该有清醒的认识，并要意识到指南不是法律，也不是规定，不能代替临床判断，在应用证据时应充分考虑其适宜性和可行性，才能更好地应用证据指导临床实践。