关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；PICC；临床实践；指南

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters,PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肱静脉等）穿刺置入，导管尖端送达上腔静脉的导管，主要用于中长期化学治疗、肠外营养输注或抗菌治疗。2014年3月，复旦大学附属肿瘤医院和复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心，根据我国PICC导管发展现状，联合推出了《经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床实践指南》，从环境卫生、无菌操作、置管和导管尖端位置定位等8个步骤，对相关证据进行系统检索、评鉴和汇总，旨在帮助相关医疗机构提高PICC导管的穿刺和置管成功率。该指南中的证据参照澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI）证据分级方法和证据推荐意见（2010版）。

1. 环境卫生

PICC置管室的各个角落应整洁，无积灰或明显的污渍、血渍。PICC置管室内的置管床、办公桌、门把手、橱柜、电脑键盘、皂液器、水槽、水龙头、地板及各类仪器设备等物体表面应定期使用消毒液擦拭消毒。使用的消毒液及浓度应符合《中华人民共和国卫生行业标准医疗机构消毒技术规范》的相关要求……

2. 手卫生和无菌操作

2.1 操作者禁止涂抹指甲油、佩戴人工指甲及首饰，以免增加感染风险……

2.2 触摸置管部位以及插入、重置导管前、后，均应严格执行手卫生程序，手卫生可使用皂液和水，或者用乙醇擦手液……

2.3 置管部位消毒后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作……

2.4 消毒剂并不能杀灭皮肤上所有的微生物，应尽量减少触摸消毒后的置管部位皮肤，以免增加感染的风险……

2.5 在PICC导管插管和置入过程中，必须佩戴无菌手套，并严格无菌操作……

2.6 在PICC置管过程中，任何一步违反了无菌操作原则，都必须停止操作……

3. PICC置管前准备

3.1 置管静脉的选择

3.1.1 在进行PICC置管时，穿刺静脉首选贵要静脉，其他可选择静脉有肘正中静脉、头静脉和肱静脉……

3.1.2 对于成年患者，所选择的静脉管径应足够粗，推荐导管管径与静脉管径的比值为45%或更小……

3.1.3　选择静脉穿刺时，注意分辨和避开周围的动脉和神经……

3.2 PICC导管预测长度的体外测量

3.2.1 用卷尺测量从穿刺点沿静脉走向，横过肩膀至胸骨上切迹右缘（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋间隙……

3.2.2 末端修剪的导管，需额外预留穿刺点外的导管长度至少2.5 cm……

4. 置管部位消毒

4.1 首选皮肤消毒液为2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液……

4.2 以穿刺点为中心进行消毒，消毒面积的直径应≥20 cm……

4.3 消毒液应至少消毒皮肤2遍或按消毒液使用说明书，消毒后皮肤表面应充分待干，2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干时间30 s，含碘溶液2 min……

5. 建立最大无菌屏障

5.1 PICC置管前应建立最大无菌屏障，包括操作者戴口罩、帽子、无菌的无粉手套，穿无菌隔离衣，铺无菌大单等；患者戴口罩、帽子，全身覆盖无菌布……

5.2 完成穿刺部位最初准备后，PICC置管操作前，应更换无菌的无粉手套……

6. 局部麻醉

6.1 护士在置管过程中，应考虑采取一定的措施以减少患者静脉穿刺时的疼痛，包括浅表麻醉药或认知行为干预，如转移注意力、肌肉放松训练等……

6.2 在进行浅表麻醉时，护士应了解患者可能出现的不良反应和意外情况，如过敏反应、损伤组织或将局部麻醉药注射入血管等……

7. PICC导管的置管

7.1 置管过程中相关技术的选择

7.1.1 任意1名PICC专业护士进行PICC置管穿刺的尝试应≤2次，否则应及时更换置管护士和穿刺血管，以免增加患者不必要的疼痛，及因穿刺过多而影响其后的置管……

7.1.2 如果条件允许，应在血管超声仪引导下，结合改良塞丁格技术进行PICC置管，并在肘上置管，以提高穿刺和置管成功率，减少机械性损伤和相关并发症……

7.1.3 PICC置管的部位或技术的选择应同时尊重患者的选择意愿……

7.2 导管尖端的最佳位置　PICC导管尖端的最佳位置应在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处（cavoatrial junction,CAJ）间，但不能进入右心房……

8. PICC导管尖端位置的定位

8.1 X线胸片读片　PICC导管尖端位置在胸片上的判断标识，可参考气管隆凸、右主支气管角、心影右上缘，以气管隆凸下4 cm或2个胸椎椎体单元为宜……

8.2 导管尖端定位系统　在条件允许的情况下，可使用导管定位系统引导PICC导管尖端位置到达理想位置，如腔内心电图、SherlockⅡ 型尖端定位系统、Vaso Nova血管定位系统等……

9. 小结

国外多项研究已证实，持续更新的血管通路装置指南能有效减少导管相关性血流感染和其他非感染性并发症。本指南结合我国PICC导管发展现状，归纳总结出PICC置管领域的最新、最佳证据，为PICC置管的临床实践提供了良好的参考依据。