关键词：肿瘤护理；疼痛管理；癌痛；规范化治疗

癌症不仅是全世界也是我国的主要慢性疾病之一。研究显示，约有1/3的癌症患者遭受着中重度疼痛，癌症晚期阶段约有64%～75%的患者伴随疼痛症状。在这些患者中有31%～65%疼痛未得到有效控制，严重影响其生活质量。有学者指出，通过有效的癌痛管理，90%的癌症患者症状可以得到控制。因此，控制疼痛、改善患者生活质量成为普遍关注的问题。1986年，世界卫生组织(WHO)颁布了《癌痛治疗指南》，为癌痛规范治疗提供了依据。我国1990年在原国家卫生部的支持下，由WHO和卫生部肿瘤防治研究办公室共同组织在广州召开了全国性的“癌症疼痛与姑息治疗研讨会”，会后卫生部下发了“关于我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗”的通知。1992年原卫生部药政局又组织起草了“癌症患者三阶梯止痛治疗临床指导原则”。2011年原卫生部在全国范围内开展创建“癌痛规范化治疗示范病房”(good pain management ward，GPM)活动，其目的是全面推广癌痛规范化治疗理念和方法，提高医护人员癌痛规范化治疗水平，提高患者对癌痛的认知度和用药依从性，保障麻醉药物和精神类药品的临床合理运用。癌痛患者规范化诊治的关键是通过多学科团队密切合作，真正做到治疗效果最大化、副反应最小化，尽可能提高患者的舒适度、改善患者功能、保证用药安全。这就需要团队成员中医师、护士、药剂师根据患者的具体情况制定个体化的诊疗计划并加以实施。护士是多学科团队中不容忽视的重要组成部分，相关医院采取了各种有效措施培训、指导护士，以保证示范病房创建活动的顺利开展。相关培训活动一方面确实提升了护士对于癌痛护理的理念和实践能力，但另一方面也反映出一些问题。

1. 护士对癌痛护理理念的转变

1.1 对疼痛定义有了新的认识　1994年国际疼痛研究协会（(International Association for the Study of Pain,IASP)）将疼痛定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的感觉和情感体验，或与这种损伤相关的不愉快的感觉和情感体验……

1.2 意识到护士在癌痛管理中的重要性　近年来，欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的重要作用日益显现出来……

2. 护士的疼痛规范化护理实践能力得到提升

在癌痛规范化创建的过程中，各医院按标准制定了护理操作流程（疼痛评估—实施镇痛—观察记录—健康教育—出院随访），对患者实施全程护理。

2.1 疼痛评估　严格遵循“常规、全面、量化、动态”的原则。

2.1.1 常规评估原则　在患者入院时，护士主动询问癌症患者有无疼痛，对于有疼痛症状的癌症患者，将疼痛评估作为第五大生命体征纳入护理常规监测和记录的内容……

2.1.2 全面评估原则　在初诊、治疗中全面评估癌痛、癌症和患者社会、精神和心理状态，全面掌握患者情况是治疗癌痛的基础……

2.1.3 量化评估原则　使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，且需要患者密切配合……

2.1.3.1 数字分级法(NRS)　使用“疼痛程度数字评估量表”对患者疼痛程度进行评估……

2.1.3.2 面部表情疼痛评分量表法　由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照“面部表情疼痛评分量表”进行疼痛评估……

2.1.3.3 主诉疼痛程度分级法(VRS)　根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类……

2.1.3.4 长海痛尺　2003年长海医院疼痛学术研究团队根据临床经验和科研的方法研制了长海痛尺，并经过临床上大样本应用，证实选用长海痛尺符合Jensen选择痛尺的标准……

2.1.4 动态评估原则　持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，及爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等……

2.2 在实施镇痛过程中对三阶梯癌痛治疗原则理解更加深入　发布于1986年的WHO三阶梯止痛原则为：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等，该原则在全球癌痛治疗领域已得到广泛应用……

2.2.1 逐步淡化二阶梯药物　曾经被作为第2阶梯标准用药的可待因（甲基吗啡），在体内需要“去甲基”转换为吗啡而发挥止痛作用，因此对于部分肝功较差或先天缺乏去甲基功能的患者，可待因的代谢转化缺如，使其在体内无法发挥作用……

2.2.2 给药途径的选择更加合理　口服给药作为首选的阿片类药物给药方式已成为各种指南的共识……

2.3 能正确处理阿片类药物的不良反应　阿片类药物的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等……

2.4 重视患者及家属健康教育　癌痛管理过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展止痛知识宣传教育……

2.4.1 健康教育内容　疼痛相关知识的教育可转变患者的观念，提高患者对癌痛治疗的依从性，从而提升和改善止痛治疗的总体效果……

2.4.2 健康教育途径　护士对患者及家属进行疼痛知识的宣教时，可以采取面对面的交流、发放“疼痛患者教育手册”、组织疼痛患者健康教育讲座等方式，并合理利用信息平台如康复助手APP、微信群等载体对患者进行健康教育……

2.5 关注患者的随访　随着癌痛规范化诊疗示范病房创建活动的开展，住院患者的癌痛得到了很好的控制，但患者出院后如何评估疼痛控制效果、延续规范化癌痛治疗仍是实际面临的问题……

3. 癌痛护理规范化实践中存在的问题

3.1 未形成全国性的疼痛护理规范和指南　疼痛护理管理规范和指南对于规范护士的疼痛管理行为起着重要作用……

3.2 缺乏系统的疼痛护理教育培训项目　护士癌痛专业知识水平是癌痛护理质量重要的影响因素……

3.3 疼痛专科护士人力资源缺乏　国际上普遍认为，以护士为主导的疼痛管理小组是处理患者疼痛的有效方式，疼痛专科护士在疼痛管理中起着主导、协调、实施和培训等重要作用……