关键词：癌痛；镇痛；指南

疼痛是肿瘤相关的最常见症状之一，有Meta分析研究显示，59%的癌症患者在癌症治疗的过程中出现疼痛，有64%的晚期癌症患者遭受着疼痛的困扰，有33%的患者治疗后依然会发生疼痛。证据显示，肿瘤患者的生存期与疼痛控制相关。1986年，世界卫生组织(WHO)颁布了《癌痛治疗指南》，为癌痛规范治疗提供了依据；随后，包括美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)在内的全球众多组织及社会团体结合各国实际情况出台了适用于本国国情的指南。对于成人癌痛管理而言，一直以来，NCCN《成人癌痛指南》得到了广大临床医务工作者的认同和推行。2000年NCCN发布了第1版成人癌痛临床实践指南，随后每年有更新，最近于2016年3月17日发布成人癌痛临床实践指南（简称“新指南”）。新指南整体仍然强调5项主要内容，包括：癌痛的评估与再评估、癌痛药物的应用、辅助药物的应用、阿片类药物不良反应的处理、患者教育及社会支持；同时，在癌痛的评估、治疗、阿片类药物不良反应处理等方面进行了一些细节的完善。新指南更关注阿片类药物不恰当应用的处理，注重行为认知疗法在缓解癌痛中的重要作用。新指南的最大亮点是明确了癌痛管理的“4A”目标，更能体现出目前癌症的治疗理念。

1. 首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标

在“疼痛处理原则———管理／干预”一节中，新指南首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标：即优化的镇痛(optimize analgesia)、优化的日常生活(optimize activities of daily living)、最小的不良反应(minimize adverse effects)、避免不恰当给药(avoid aberrant drug taking)……

2. 强调癌痛治疗中多学科团队合作是最佳的

在“癌症疼痛管理原则——总则”一节中，新指南强调了团队合作的必要性，将原来的“可能需要多学科团队”修正为“多学科团队是最佳的”，认为只有通过多学科团队的合作才能真正兼顾到患者的生理、心理、精神、社会各个层面……

3. 细化了疼痛评估中全面、常规、量化、动态的原则

3.1 动态评估原则更加具体化　在“全面筛查”一节中，对于主诉没有疼痛患者的评估提出了更高要求……

3.2 量化评估更加可操作　在“疼痛强度评分”一节中，对于疼痛强度评分至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24 h内“最严重”、“最常见”和“最轻”的疼痛程度，修改为疼痛强度评分至少应该询问患者“当前”疼痛，以及过去24 h内“最严重”、“平均”和“最轻”的疼痛程度……

3.3 给药剂量进一步量化　在“与临床操作相关的疼痛与焦虑——止痛剂”一节中，对于临床操作或转运过程不能继续用静脉镇痛泵的患者，在操作／转运前的给药时间给出了具体、量化的规定……

3.4 相关表述更加精炼　在“全面疼痛评估”一节中指出，对疼痛全面评估的目的是找出疼痛的原因并确定最佳治疗……

4. 强调以最大限度改善患者功能为首要目标

在临床实践部分，阿片类药物使用原则、处方、滴定和维持内容方面，特别强调了以最大限度改善患者功能为首要目标。

4.1 强调改善患者功能的重要性　新指南将“适当的镇痛剂量”定义进行了修订，指出适当的镇痛剂量是指在整个用药间期为了能充分缓解疼痛及最大限度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量……

4.2 加强阿片类药物管理的相关建议　新指南增加了“长期阿片类药物治疗过程中，要保证患者安全用药，最大限度减少阿片类药物滥用者风险的策略”的指导……

4.2.1 建议加强阿片类药物不恰当应用的风险评估　新指南指出，应使用预测性好、可靠度高的评估工具，加强阿片类药物不恰当应用的风险评估……

4.2.2 更加关注患者教育指导　为了确保药物反应不会干扰患者的正常治疗，要求医务工作者要加强对患者及家属的教育，通过有效宣教让患者及家属认识到阿片类药物治疗的获益及潜在风险……

4.2.3 加强高危患者的支持服务　主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者……

4.2.4 使用相关监测方法加强高危药品管理　在高危情况下，可采取一些简单易行的方法增强医务人员和患者对使用镇痛药物的观察监测……

4.2.5 加强社区药物安全管理　教育患者及家属应限制药品储藏，并合理处置、处理高危药物，以保持社区的安全，使社区中阿片类药物误用、滥用情况降到最低……

4.3 与阿片类药物使用相关的术语表被广泛修改　新指南对与阿片类药物使用相关的术语表被广泛修改……

5. 更新了部分镇痛药物的使用注意事项

5.1 可待因使用注意事项　曾经被作为第2阶梯标准药物的可待因（甲基吗啡）本身没有镇痛作用，在体内通过肝酶CYP2D6代谢成吗啡，然后通过Ⅱ阶段代谢途径转化成其活性代谢物吗啡6葡糖苷酸……

5.2 曲马多使用注意事项　曲马多是弱的μ阿片类激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5羟色胺再摄取抑制，用于轻度至中度疼痛……

5.3 芬太尼透皮贴剂使用注意事项　芬太尼透皮贴剂在使用前应当先进行短效阿片类药物滴定，直至疼痛控制良好……

5.4 口服美沙酮的注意事项……

5.5 非甾体类抗炎药治疗注意事项……

5.6 其他　由于5羟色胺药物和抗抑郁药物在癌痛患者中使用增加，新指南增加了检查抗抑郁药物和5羟色胺药物相互作用的要求，避免5羟色综合症发生的风险……

6. 细微调整了阿片类药物不良反应的处理

阿片类药物不良反应管理部分，也进行了细微调整，对便秘的防治进行了增补和修正。

6.1 便秘的预防　在“便秘——预防措施”一节中，细化了药物用量……

6.2 便秘的治疗　在“便秘——如果便秘持续”一节中，新增了重新评估便秘的原因和严重程度，“排除肠梗阻”修正为“排除肠梗阻和高钙血症”，并评估潜在与便秘有关的其他药物的影响……

6.3 恶心的治疗……

6.4 针对瘙痒相关内容进行了大幅度调整……

6.4.1 如出现瘙痒的处理……

6.4.2 如瘙痒持续存在的处理……

7. 在社会心理支持方面对内容进行拓展

新指南提出，可以应用心理、认知训练及技巧增强患者对自身的控制能力，进而在一定程度上缓解癌痛。

8. 在患者和家属（照护者）教育中，强调信息传递方法的多样性和传递内容的准确性新指南在“为患者和家属提供具体教育材料”的基础上做了进一步的细化，要求必须以一种可以理解的语言和形式提供给患者及家属。

9. 小结

美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的《成人癌痛指南》于2000年开始发布，迄今已有17年。该指南每年更新，收录了最新的癌痛治疗进展。2016版指南首次明确提出癌痛管理的“4A”目标，在强调阿片类药物是癌痛治疗基石的同时，提出多学科团队合作模式在癌痛管理中是适合的。在药物治疗过程中更加注意药物间的相互作用，更关注正确处理阿片类药物的不良反应。新指南为我国癌痛护理实践提供了新的参考依据。但由于美国与我国国情、文化背景、人口学特征等存在差异性，因此，临床实践者要结合患者的具体情况，多学科合作共同探讨，以真正实现癌痛管理的“4A”目标。