关键词：肿瘤患者；安宁疗护；临床实践；指南

全球肿瘤发病率逐年上升，1/3的肿瘤患者在临终阶段存在中至重度的疼痛、恶心、焦虑、抑郁等症状。安宁疗护（palliative care,PC）是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状，并根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护。近20年，对肿瘤患者救治全程生活质量的关注逐渐增多，安宁疗护也成为综合肿瘤照护中不可或缺的重要组成部分。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）于2017年6月发布了《2017版安宁疗护临床实践指南》，该指南从安宁疗护的筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预5个方面对相关证据进行了系统检索、评鉴和汇总。为帮助临床护理人员更好地了解新版指南，现就指南主要内容解读如下。

1. 指南的内容更新

本版指南主要对以下内容进行了更新：安宁疗护的定义及标准，安宁疗护概述，肿瘤照护团队评估，安宁疗护干预及再评估，需要进行安宁疗护咨询的患者条件，抗癌治疗疗效及负担，相关症状的管理，社会支持／资源管理，患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换，预立照护计划，加速死亡请求的回应，临终住院患者的照护，姑息镇静，死亡后干预和安宁疗护药品附录。指南形成包括筛查、评估、干预、再评估和死亡后干预的流程图。

2. 安宁疗护的筛查

初级肿瘤治疗团队需要对所有患者在每次就诊时进行以下至少1项的筛查：①不能控制的症状；②与肿瘤诊断和治疗相关的中到重度困扰的症状；③严重的生理、精神和心理社会并发症；④潜在性生存期限制性疾病；⑤转移性实体瘤；⑥患者或家属关心的疾病进程及临床决策；⑦患者或家属的安宁疗护需求和／或患者加速死亡进程的需求……

3. 安宁疗护的评估

符合筛查条件的患者要进一步进行综合安宁疗护评估，以评价其进行抗癌治疗的疗效和负担，生理症状，心理社会或精神困扰，个人目标、价值观和预期生存时间，教育及信息需求以及影响照护的文化因素。

3.1 抗癌治疗的疗效和负担评估　很多肿瘤症状可以通过抗癌治疗来控制和缓解，按照NCCN特定疾病指南对患者接受抗癌治疗的疗效和负担进行评估，尤其要关注特定肿瘤的自身衍生史、患者接受进一步治疗的反应、抗癌治疗对于患者及其家庭的意义、重要器官损伤和体力状态损伤等潜在治疗相关毒性，以及严重的并发症……

3.2 患者和家属的目标、价值观、生命预期及优先权评估　需要识别出患者及其家属的目标和预期与安宁疗护中临终关怀模型的匹配程度大的个案，如果可能的话，需要判断患者对于自身疾病不可治愈性的了解程度，以及患者是否知道其患肿瘤的幸存率……

3.3 生理症状的评估　肿瘤患者最常见的需要评估的症状包括疼痛、呼吸困难、食欲不振、恶病质、恶心、呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲乏、虚弱、无力、失眠、日间镇静和谵妄……

3.4 心理社会症状的评估　对于患者心理社会症状的评估应关注疾病相关的痛苦、心理社会需求、精神需求或生存需求，同时需要评估与社会支持和资源（如家庭、社区或经济）相关的问题……

3.5 健康教育、信息需求和影响照护的文化因素评估　需评估和了解患者及其家属的信息和沟通需求及喜好，影响照护的文化因素和患者及其家属对于患者疾病状态的看法。

3.6 需要进行安宁疗护咨询的患者条件　需要进行安宁疗护咨询的患者条件包括：患生存期限制性肿瘤或可选抗癌方案有限的患者；高症状负担，尤其是存在对传统管理方法无效的非疼痛类症状的患者；有多重过敏史或不良反应史者；多次急诊就诊或入院者；有ICU照护需求的患者；有姑息性支架或姑息性胃造口术者；高抑郁痛苦评分者；认知损伤者；交流障碍者；需要澄清照护目标的患者；患者／家属或照顾者对于照护计划不满者；很可能发生疼痛管理不良的患者；要求加速死亡的患者；拒绝参与预立照护计划的患者；周围社会环境较差的患者；很可能发生复杂悲伤反应的患者。

4. 安宁疗护干预

4.1 安宁疗护干预的患者分类　指南将需要接受安宁疗护干预的患者分为3类：①预期生命在数月至数年的患者；②预期生命在数周至数月的患者；③预期生命在数日至数周的患者……

4.2 不同预期生存期的患者安宁疗护干预重点　对于预期生存期在数月至数年或数周至数月的患者，患者希望获得多少信息以及应该给予其家属多少信息这些内容都需要特别考量……

4.3 抗癌治疗　预期生命在数月至数年的患者状态较佳，且多倾向于进行抗癌治疗，以延长幸存期并减少肿瘤相关症状……

4.4 症状管理　安宁疗护的症状管理主要集中在疼痛、呼吸困难、厌食／恶病质、恶心呕吐、便秘、腹泻、恶性肠梗阻、疲乏／虚弱／无力、睡眠紊乱、日间镇静、谵妄和心理社会痛苦-社会支持管理上……

5. 安宁疗护再评估

所有患者应按时接受再评估，患者、家属及医护人员要进行及时有效的沟通。患者的治疗目标和个人期待可能随着病情的变化而改变，安宁疗护再评估应以患者的生命预期为指导，持续进行并不断调整，直至患者死亡或进入幸存阶段……

6. 临终关怀

6.1 患者及家属的临终阶段准备及向临终关怀转换　当患者的各项身体功能状况预示其只有6～12个月的生存期时，向肿瘤专家了解临终关怀相关信息有助于患者及其家属更容易向临终关怀照护进行转化，并可确保这一转化过程中有肿瘤专家全程参与……

6.2 预立照护计划　肿瘤照护团队应与患者及家属就临终关怀的选择展开的开放讨论，并对患者的价值观、喜好以及任何决定都进行记录……

6.3 加速死亡的请求　对于有加速死亡请求的患者，首先应给予患者加强的安宁疗护，并将这些患者推荐给安宁疗护专家……

6.4 临终住院患者的照护　“临终患者”指在数小时内将要死亡且身体状况不足以稳定进行转运的患者……

6.5 姑息镇静　姑息镇静只能用于确定将要死亡的患者，为虽接受过多学科参与的复杂安宁疗护，仍存在难治性症状的患者……

6.6 平静的死亡　NCCN指南首次将死亡作为结局指标，并将患者死亡后对于其家属的照护作为肿瘤照护的必要部分……

6.7 死亡后干预　患者死亡后立刻需要做的包括通知患者家属（若家属不在场），表示哀悼，给予家属与患者遗体告别的时间，按照患者的宗教信仰纳入相关神职人员……

7. 小结

安宁疗护是肿瘤全程照护必不可少的重要组成部分。本指南为安宁疗护的临床实践提供重要的参考和指引，有助于肿瘤救治团队将安宁疗护纳入临床实践中，从而为肿瘤患者提供最佳的综合肿瘤救治服务，帮助患者及其家属设定现实的长期和短期目标，提高患者及其家属的整体生活质量……