关键词：心理痛苦；NCCN；临床实践；指南解读

心理痛苦（distress）是肿瘤患者遭受的最常见的问题之一。美国国家癌症综合网络（national comprehensive cancer network,NCCN）对心理痛苦的定义是一种多因素所致的不愉快的情感体验，包括心理的（认知的、行为的、情感的）、社会的、精神的和／或生理的层面，并且可能影响患者应对生理症状和肿瘤治疗的能力。心理痛苦是一个具有连续的概念，从常见的脆弱、悲伤、害怕，到能够使患者丧失能力的问题，如抑郁、焦虑、恐慌、社交孤立、存在危机和精神危机。几乎所有肿瘤患者都会遭受不同程度的心理痛苦，可能出现在疾病的任何阶段，并与肿瘤确诊、疾病状况和肿瘤治疗等有关。大部分肿瘤患者的心理痛苦水平较高，给患者及其家属造成了严重的影响，因此，尽早识别和治疗心理痛苦至关重要。2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南通过系统、深入地文献检索、汇总、整合后形成，可在NCCN网站（www.NCCN.org）检索全文。该指南探讨了肿瘤患者心理痛苦的评估与处理，所有的推荐建议的证据等级是2A级（以较低水平的证据为依据，但干预的措施已获得专业一致共识）。该指南旨在帮助医务人员识别需要接受心理社会支持的患者，并指导其对轻度心理痛苦患者进行干预。同时，指南中还为社会工作者、精神卫生专业人员提供了许多心理社会问题治疗和干预的指导。

1. 心理痛苦的筛查

正确识别患者心理痛苦是医务人员给予恰当处理的基础。在临床实践中，由于时间的限制，患者通常不会与医务人员讨论心理痛苦的问题。筛查工具能够较好地帮助医务人员有效识别患者的心理痛苦，并尽早处理。研究表明，约７５％的医务人员能够接受简短的筛查方法，如心理痛苦温度计（the distress thermometer,DT）和患者健康问卷（patient health questionnaire-2,PHQ-2）等。DT由NCCN心理痛苦管理小组制定，目前已经成为心理痛苦初始筛查的有效工具。……

2. 初步评估

2.1 一般评估和处理　指南制定小组建议每次随访时使用简单的筛查工具对每例患者进行评估。鉴于目前有多个筛查工具可供选择，推荐使用DT及其问题列表评估患者的心理痛苦水平和原因。…… 

2.2 危险因素和易感时期　许多因素都可能加重患者的心理痛苦，如精神病史、药物滥用、抑郁史、自杀倾向、认知损害、沟通障碍、严重并发症、社会问题、信仰困扰、其他无法控制的症状。……易感时期主要包括出现可疑症状时、诊断检查、确诊、了解家族史、等待治疗、更换治疗方法、出现严重的治疗相关并发症、结束治疗、出入院、生存期、随访、治疗失败、复发／恶化、晚期肿瘤、临终等。

2.3 医患沟通　肿瘤科医务人员处于应对患者心理痛苦问题的第一线，医师、护士、社会工作者各自承担着重要的角色。良好的医患沟通是心理痛苦治疗中至关重要的第一步。医患双方应在相互尊重的情况下进行充分沟通，以便患者能够较好地知悉诊断，并理解治疗选择及其不良反应。……

3. 精神卫生专业人员提供心理治疗

精神卫生专业人员应对患者进行心理或精神评估，内容包括心理痛苦性质、行为与心理症状、精神病史、用药史、疼痛、疲乏、睡眠障碍、其他生理症状、认知损害、性行为、决策能力、人身安全等。…… 

3.1 心理社会干预　心理社会干预（psychosocial interventions）能够有效缓解肿瘤患者的心理痛苦，并提高患者的整体生活质量。许多研究探讨了不同心理社会干预措施对患者生活质量、症状、生存时间的影响，包括心理干预措施、社会干预措施和药物干预措施等。…… 

3.1.1 认知行为疗法　认知行为疗法包括练习放松技巧、提高问题解决技能、识别并纠正不恰当想法。研究表明，认知行为疗法和认知行为压力管理能够有效缓解肿瘤患者的心理症状和生理症状。…… 

3.1.2 支持性心理治疗　支持性心理治疗旨在灵活地满足患者不断变化的需求，目前已经得到了广泛应用。许多临床研究在肿瘤患者中评估了不同类型的团体心理治疗。……

3.1.3 心理教育　心理教育旨在解决特定的心理障碍或生理问题。针对肿瘤患者的心理教育主要是提供压力管理和健康生活的相关信息，如运动锻炼、营养管理等。护士主导的心理教育能够改善头颈癌患者的情感功能、生理功能、社会交际、抑郁等。……

3.1.4 家庭和伴侣疗法　肿瘤相关的心理痛苦一般不仅限于患者本人，通常还会影响患者伴侣及其家属。同时，针对患者及其家属的心理社会干预措施能够更有效地减轻心理痛苦。…… 

3.2 药物干预　抗抑郁药和抗焦虑药有益于肿瘤患者抑郁和焦虑的治疗。……

3.3 补充替代疗法和／或综合疗法　冥想、瑜伽、松弛想象训练、按摩、音乐疗法和创造疗法等有助于改善肿瘤患者的抑郁、焦虑等，该指南推荐为心理痛苦患者提供上述治疗。……

4. 社会工作和咨询服务

建议在患者出现心理或实际问题时提供社会工作和咨询服务。……

5. 信仰相关的照护

肿瘤患者的信仰和心理健康呈正相关关系，积极参与精神健康相关活动能够降低肿瘤相关的病死率。许多患者借助他们的信仰应对疾病，并且认为祈祷给予了他们最大的帮助。……

6. 小结

目前，心理社会护理日益成熟，已经成为肿瘤患者临床管理中不可或缺的一部分。为肿瘤患者提供心理痛苦相关诊疗，既有益于患者及其家属，同时也有助于医务人员的工作。指南制定小组推荐采用DT对患者进行快速筛查，如果得分≥４分，则由医师或护士提供进一步评估，必要时及时转诊。支持服务的选择取决于问题列表的评估结果。患者的实际问题和心理社会问题需要转介至社会工作者；情感或心理问题需要转诊至精神卫生专业人员，同时关注患者的信仰对其心理精神健康的作用。肿瘤科医务人员应基于上述指南开展心理痛苦管理，团队中应至少有1名成员熟悉周边的精神卫生保健、心理社会支持和信仰相关服务。上述资源的清单和联系方式应陈列在肿瘤门诊中，并定期更新。