关键词：患者安全；接近失误；风险管理

患者安全是全球性的公共卫生问题，美国每年至少有21万的住院患者死于可预防的医疗差错；在中国，每年则有约33.2万例医疗不良事件发生，而其中约有40%是可以预防的。目前，患者安全问题已受到各国医疗管理机构的广泛重视，2004年世界卫生组织（WHO）宣布成立“患者安全世界联盟”，指出“安全”是质量管理的基本要素；中国医院协会也自2006年起每年发布《患者安全目标》，为本年度安全管理工作指引方向。

近年来，随着前瞻性质量管理及事前防范风险管理理念在患者安全中的普及，接近失误的重要性日益凸显。接近失误（near miss）是指由于不经意或及时的介入行动，使得原本可能导致意外、伤害及疾病的事件或情况并未真正发生。研究显示，接近失误发生率约为不良事件的3～300倍，且与不良事件有相同的致因路径，能够在患者伤害发生前对工作系统漏洞进行预警，在改善质量和安全方面有更重要的价值。2004年WHO患者安全联盟发动“全球患者安全挑战”行动，将接近失误作为组织改善的重要学习资源，我国卫生与计划生育委员会也将主动报告接近失误（近似错误）纳入患者安全十大目标。由此可见，针对接近失误的管理已日益成为患者安全领域的重要议题。

随着目前所倡导的“防患于未然”的前瞻性安全管理理念及医疗大数据产业的兴起，有必要对发生率高且未造成伤害的接近失误进行有效管理，但目前国内外在接近失误领域尚处于探索阶段，接近失误管理面临诸多挑战，本文将就接近失误管理在患者安全中的作用及所面临的挑战进行思考，以期为患者安全管理提供参考资料。

1. 接近失误管理的重要性及管理模式

长期以来，患者安全领域的研究及管理重点往往集中在对患者造成伤害的不良事件，但风险管理领域的研究显示，在事故或伤害发生前往往存在着一系列预警事件，这些事件虽未对患者造成任何伤害，但其揭示了工作中存在的问题和漏洞，若能得到及时解决，将会避免进一步事故或伤害的真正发生，这些预警事件即为接近失误。与不良事件相比，接近失误在患者安全中有更为特殊的作用和价值，主要表现在3个方面：①发生率更高，更有助于数据的收集和量化分析。安全金字塔模型显示，在造成1例严重伤害之前，大约会发生10例微小伤害和600例接近失误，即严重伤害与接近失误的发生比例约为1:600。②与不良事件有相同的致因路径，能够在伤害发生前对漏洞进行预警。③接近失误的无伤害性大大降低了事件上报及管理压力，减轻了员工的恐惧及羞愧感，有助于提高一线员工参与质量和安全管理的积极性。……

2. 临床护士在接近失误管理中的作用

接近失误管理的最终目的是从事件中进行有效学习，即在识别接近失误发生的基础上，通过信息分享、原因分析、工作改进等一系列措施完善组织系统，提高安全。然而现有研究显示，目前医疗组织从接近失误等差错事件中学习的效果并不理想，主要是由于组织难以及时获取事件发生的完整信息，从而限制了采取进一步行动的可能。尤其是针对接近失误，因其未对患者造成任何伤害，隐蔽性较强，更增大了组织及时获取有用信息以从中学习的障碍，组织在很大程度上更加依赖一线员工对接近失误信息的上报和分享。……

3. 接近失误管理面临的挑战

3.1 缺乏统一的事件定义对接近失误管理带来的挑战　要想深入理解患者安全事件在改善质量和安全中的作用，并促进不同组织机构间的数据共享和对比，清晰的事件定义是重要前提。然而目前国际上针对接近失误的定义尚缺乏共识，这使得接近失误的数据收集面临诸多困难，也成为接近失误管理面临的重要挑战之一。……

3.2 事件本身的无伤害性对接近失误管理带来的挑战　接近失误区别于其他患者安全事件的重要特征是其未到达患者造成伤害，这种无伤害性一方面有助于降低员工在上报及沟通事件信息时的恐惧和羞愧感，从而促进数据的收集和分析；但另一方面，这种无伤害性也大大降低了员工和管理者对事件的重视程度，阻碍了事件上报及后续管理活动的开展，从而给接近失误管理带来一定阻碍。……

3.3 安全文化建设对接近失误管理带来的挑战　近年来，随着患者安全文化建设的广泛开展，接近失误管理被推向了新的高度。患者安全文化是一种以共同信仰和价值为基础，不断努力将服务过程中可能造成的患者伤害降至最低的一种个人或机构行为的整体模式，涉及安全领域的多个文化侧面。其中，在差错管理方面，良好的患者安全文化强调要从差错事件中进行有效学习。然而有研究者指出，目前各医疗组织从包括接近失误在内的差错事件中学习的效果并不理想，接近失误管理在患者安全文化建设中的作用和价值尚未充分体现。……

4. 小结

随着现代安全管理模式的更新以及前瞻性质量管理理念的倡导，加之医疗大数据产业的高速发展，接近失误管理正逐步被纳入到患者安全管理体系中，但仍面临诸多挑战。临床护士作为掌握接近失误关键信息的主要群体，应主动增强自身的安全管理意识及相关技能，提高对接近失误的认识及重视程度，充分利用管理者提供的平台积极参与到接近失误的上报、原因分析及工作改进过程中。此外，管理者应建立一套针对性的接近失误管理体系，从定义、上报流程、原因分析方法、工作改进方案到如何激发临床护士参与积极性等方面进行发展和完善，从而充分发挥接近失误在提高患者安全中的作用，真正做到防患于未然。