关键词：糖尿病；胰岛素；注射技术；指南

2010年全国性糖尿病流行病学调查报告显示：中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中血糖达标的人数只有39.7%。胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要措施之一。然而，已经接受胰岛素治疗3个月和6个月的患者，血糖达标率仅为36.2%及39.9%，患者注射技术的不规范是重要原因之一。2008—2009年开展的全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查发现：患者的注射技术现状不容乐观，其中注射部位轮换不规范、注射笔用针头重复使用率高、注射手法错误、所接受的注射相关教育不充分等问题较为突出。这反映出医护人员对于“注射技术对患者血糖控制的影响”等方面认识存在一定局限性，提示无论医护人员还是患者对于如何规范注射胰岛素均存在误区。来自全球医疗护理、心理、教育领域的专家根据大量循证医学证据制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐”。中华医学会糖尿病学分会在此基础上组织全国糖尿病学及相关学科专家，结合国内现状，出台了第1版相关指南，即《中国糖尿病药物注射技术指南2011年版》，并于2016年对其进行修订，旨在为我国广大专业人员提供注射技术的规范，提高胰岛素治疗的临床效果，最终使患者受益。以下从医护人员的职责、注射前的心理准备、注射治疗的教育、注射药物、注射装置、注射技术、注射并发症和注射相关问题这8个方面对修订版指南进行解读。

1. 医护人员的职责

成功的胰岛素治疗取决于治疗方案、注射技术和注射装置。随着注射药物品种的增多、注射装置不断更新，医护人员在胰岛素治疗中发挥了非常重要的作用。如何指导患者正确自我注射、提高其对胰岛素注射的认知，这对医护人员提出了更多的要求。……

2. 注射前的心理准备

糖尿病患者（包括儿童、青少年、成人和老年人）通常会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，进行适当的心理疏导可以帮助患者度过心理障碍期，使其尽快接受胰岛素治疗，避免延误治疗的最佳时间。

2.1 儿童　对于儿童，原指南建议，可通过分散其注意力、采用游戏疗法或认知疗法帮助患儿接受治疗，并主动询问其注射时的感受；在注射治疗初期，可采用留置导管及注射端口来减少患儿对注射的恐惧和减轻注射疼痛。……

2.2 青少年　对于青少年，原指南指出，无须做到始终完美地控制血糖，偶尔遗漏（注射）并不代表治疗失败；可在周末或节假日等特殊时期制定灵活的注射时间表。……

2.3 成人　对于成人，新指南未做补充，仍然强调面对“心理性胰岛素抵抗”时，需要先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，并让患者示教，以此缓解其对注射治疗的恐惧感。

2.4 老年人　原指南中并无专门针对老年人的推荐意见。新指南建议：医护人员在对患者尤其是老年患者进行健康教育时应强调接受胰岛素治疗并不意味着治疗的失败；医护人员需表现出理解，并能处理患者的担忧情绪。……

3. 注射治疗的教育

并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育，即使在接受过教育的患者中，大多数也未接受过完整的基本主题教育。……

4. 注射药物

新指南中关于注射药物进行了3处更新……

5. 注射装置

注射装置技术的日益更新，使胰岛素注射的精准度更高，也使患者有更多的选择。目前注射装置包括两种：注射器和（注射笔用）针头，一般根据治疗的需要和个人喜好作为选择的依据。在注射器中，除了药物注射笔、胰岛素专用注射器、胰岛素泵、无针注射器外，新指南补充了对胰岛素泵输注管路的规定。对比不同注射器的优缺点对帮助患者选择合适的注射工具是有益的。……

5.1 注射工具

5.1.1 胰岛素注射笔　新指南强调，在指导患者正确使用注射笔时，医护人员应查阅所用器械的说明书。这一点尤其适用于非内分泌科医护人员。因为同样是注射笔，可能因生产厂家不同，其操作程序、使用方法、功能和保管要求等会有不同。……

5.1.2 胰岛素专用注射器　新指南保留了原指南内容，强调针对不同浓度的胰岛素选择合适的注射器至关重要。……

5.1.3 胰岛素泵和输注管路　胰岛素泵在内分泌科临床应用比较普遍，随着院内血糖管理的广泛开展，其在非内分泌科尤其是手术前后和重症患者监护过程的使用率仍会不断增加。胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注方式，模拟人体胰岛素的生理分泌。……

5.2 注射笔用针头　注射笔用针头的规格比较多，选择针头长度需根据个体需要、个体体型、生理特点和胰岛素类型来定。通常针头越短，安全性越高，患者耐受性越好。……

6. 注射技术

6.1 注射部位的选择　根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况等，新指南对适合胰岛素注射的部位进行了详细界定，主要为4个部位……

6.2 注射部位的轮换　指南推荐将腹部分为4个等分区域，将大腿或臀部分为2个等分区域，每周使用1个等分区域并始终按顺时针方向轮换注射，连续2次进针的间隔至少1 cm（大约患者本人一个手指的宽度）。新指南强调，从注射开始，医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案是否正确。

6.3 注射部位的检查和消毒　指南推荐，注射前检查注射部位时须避开皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位；注射前须消毒注射部位（尤其对于注射部位不洁净或处于感染易于传播的环境）。……

6.4 捏皮　应检查注射部位，并结合所用针头长度决定是否需要捏皮。关于捏皮的方法，指南强调不能用整只手来提捏，以免将肌肉及皮下组织一同捏起；捏皮的力度要得当，力度过大会导致皮肤发白或疼痛。

6.5 进针角度　使用较短针头时，大部分患者无需捏皮，并可垂直进针；而使用较长针头时，需要捏皮和（或）采取45°角进针，以降低肌肉注射的风险。

6.6 针头留置时间　使用注射笔推注胰岛素完毕后，在拔出针头前至少停留10 s，为确保药物全部被注入体内，以防漏液；注射剂量较大时，有必要超过10 s。而胰岛素专用注射器注射后无需停留，可即刻拔出。

6.7 注射器材的规范废弃　使用后未经过处理的注射器或针头，如直接丢弃在家庭垃圾箱中会对环境造成污染，还会伤及他人，但是此现象非常普遍。……

6.8 针头重复使用的危害　由于经济条件的限制和操作便利性问题，针头重复使用的现象在各国都非常普遍。……

7. 常见注射并发症

7.1 皮下脂肪增生　皮下脂肪增生是胰岛素注射中最常见的并发症。新指南对皮下脂肪增生做了系统全面的表述，包括流行病学、定义、组织病理学、诊断方法、危险因素评估、防治和新的推荐等。……

7.2 脂肪萎缩　此为原指南中并未提及的并发症。有报道认为，脂肪萎缩可发生在所有的注射部位，相比脂肪增生，脂肪萎缩比较少见，危险因素尚不清楚。……

7.3 疼痛　注射疼痛是患者拒绝胰岛素注射的原因之一。新指南指出，患者注射不适感与诸多因素有关，包括针头长度、针头直径、注射环境（包括周围环境、针头外观、医护人员和家属的不安情绪）、捏皮过紧、重复使用针头、针尖触及肌肉或筋膜、胰岛素温度较低、酒精皮肤消毒未干以及在体毛根部注射等。……

7.4 出血和淤血　针头技术的更新使胰岛素注射中出血和淤血现象大有改观。医护人员应对患者做好解释工作，让其了解注射部位的出血或淤血并不影响胰岛素的吸收和治疗效果。……

8. 胰岛素注射相关问题

8.1 胰岛素贮存　新指南强调：胰岛素初次使用后，应当在室温（15～30℃）下贮存不超过30 d，或者按照生产厂家的建议贮存，且不超过有效期；预混胰岛素和一些新型胰岛素的贮存规定请遵循生产厂家建议；室温超过30℃时，使用中的胰岛素应贮存在冰箱中，使用前需要回暖，可放在手掌之间滚动。

8.2 胰岛素混匀　新指南对混匀的方式做了规定。翻转，是指将注射笔或笔芯上下充分颠倒；滚动，是指在手掌之间的水平旋转。……

8.3 胰岛素漏液　相关内容为新指南的新增内容，且归纳了漏液的3种类型和处理建议。

8.3.1 笔芯和注射笔用针头连接处的漏液　指由于针头和胰岛素笔芯之间密封不良而导致药液从注射笔漏出。要求针头与胰岛素笔的兼容性具有ISO认证；在拧紧或旋上针头前先确保针头对准轴位；针头应垂直刺穿笔芯隔离塞。

8.3.2 针尖漏液　指未正确按压拇指按钮或针头过快从注射部位拔出所致的针尖漏液。建议使用具有更宽内径的针头；……

8.3.3 皮肤漏液　指因过快拔针或患者过于肥胖，使胰岛素从皮肤返流或逆流出注射部位。建议使用具有薄壁或超薄壁技术的针头；……

8.4 特殊人群胰岛素注射　新指南对于儿童胰岛素注射并无更新；对妊娠妇女的胰岛素注射，除强调腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位之外，提出对不同妊娠期妇女应实施不同要求。……

9. 小结

注射技术在胰岛素治疗中发挥着极其重要的作用，不规范的注射不仅直接影响血糖控制，还会给临床治疗和患者自我管理带来新的风险。新版指南从多方面、多角度补充了大量循证数据，将原指南中尚停留在临床经验的技术通过科学研究进行证实，使指南更加客观和全面，不仅是广大医护人员工作的规范，也是胰岛素注射技术质量控制与管理的依据，为更好地开展胰岛素注射指导和教育提供了蓝本，把我国药物注射技术的规范化继续向前推进。衷心希望广大医护人员能全面掌握和实际应用，为胰岛素治疗提供有力的保障，最终使广大糖尿病患者受益。