关键词：护理评估；信息化；评估工具

快速、准确的护理评估能够让患者在有效的医疗资源中得到及时的救治。本文就

护理评估实践中存在问题进行思考，旨在为护理评估的临床实践提供参考。

1. 护理评估的概念、内容和意义

1.1　护理评估的概念　护理评估是指由注册护士有目的、有计划、系统性地对患者信息的收集与分析，是护理程序的第一步。随着护理学的发展和医疗模式的改变，护理工作的重心渐渐地从对疾病的护理，转向对患者全身心的照护。而在以患者为中心的照护中，护理评估是首要的关键环节。……

1.2　护理评估的内容和意义　从内容上说，护理评估首先应该是全面的。除了一般情况评估、基础评估、跌倒风险评估和压力性损伤风险评估外，符合JCI的护理评估还应包括专科评估、生活自理能力评估、疼痛评估、社会心理评估、患者营养筛查、康复功能筛查评估、出院计划评估以及学习能力和愿望的评估等。对于特殊患者，还应该进行关于其特殊状况和需求的评估。一般情况评估涉及到患者的社会状况、宗教信仰、入院的时间和方式、过敏史等；基础评估包括患者的生命体征、意识与交流能力等；专科评估可以运用从头到脚或以系统为划分的方式，由表及里地对患者的身体状况和精神状况进行评估，需要注意阳性症状和体征，并为接下来的医疗照护行为提供客观的依据……

2. 护理评估实践的注意事项

护理评估应做到全面、及时、有针对性。例如，JCI医院认证标准推荐所有的入院后护理评估应在患者入院后24ｈ内完成并记录在案，以及时了解患者医疗和护理的需求。住院过程中适时地再评估可以了解患者对照护和治疗的反应，对确认照护和治疗效果至关重要。护理评估除了需对患者生命体征、疼痛、社会、心理等不同维度进行评估，对于特殊人群，如吸毒人群、临终患者、长期疼痛患者、受歧视或虐待的人群，其护理评估应有所侧重，应预估可能存在的风险并加以预防。……

3. 护理评估实践中存在的常见问题

在多年的医院评审、指导的过程中发现，主要有以下3点关于护理评估实践的常见问题。

3.1　将护理评估等同于完成评估表　很多医院和护理人员把护理评估等同于完成评估表，而不去理解评估表背后的原因和意义。作为一名护士，一个有意义的护理评估首先应该理解每个评估的内涵和目的，才能更好地运用评估结果，为下一步医疗、护理计划提供信息与依据，应避免为了填表而填表。……

3.2　护理人员缺乏批判性思维能力　护理人员在完成评估的过程中，缺乏批判性思维和独立分析判断能力，而单纯的完成评估或将评估结果报告给医师。其实除了使用上述这些工具进行评估，参与护理活动的人员还应该有批判性思考的能力。……

3.3　护理评估与医疗评估分割　医师在进行诊断和治疗时很少应用护理评估的结果做出综合判断，导致护理评估与医疗评估的分割。除体温单外，很多医师根本不知道如何查找或引用护理评估的内容和结果，也不认同护理评估的价值。造成这一现象的原因有很多，与护理评估内容的相关性、结果获取的便捷性、问题呈现的有效性高度关联，也与医院管理架构、医护之间的沟通模式有关。护理评估信息的不全面或缺失，会导致医师无法掌握患者全面的信息，无法做出最全面、及时的诊断。

4. 医院信息化建设对于护理评估的意义

医院信息化体系的建设可以给予护理评估很好的支持。护理评估获得的数据应及时、准确地记录在护理系统中，并可以高效、准确地被需要的医师及其他临床工作者调取。数字化的量表和操作表单、自动生成或导入的患者信息、采用下拉框结构化地录入项目，可以减少护士文字录入的随意性，缩短录入时间，降低护理评估中的疏漏和主观偏差，可用于营养评估、疼痛评估在内的全部护理评估，实现高效、高质量的护理评估。HIMSS基于住院（含急诊）和门诊信息化水平制定了电子病历成熟度评级标准，为医院信息化建设提供了有效的建设目标和体系指导。……

5. 小结

护理评估是护理角色的核心价值之一。标准化护理评估内容和填报方式，可以减少因个人能力不同而导致的评估内容差异。同时，医师与护士采集信息的互联、互通，可以使信息的传递方式不单单靠护士个人与医师进行沟通，降低沟通不及时、不稳定造成延误治疗的风险。优秀的护理评估，更是对缓解医师现有的工作压力、提高整体医疗工作效率有非常大的帮助。从护士教育的角度来看，将原本只能由时间积累的经验，系统化地总结并上移至护理教育阶段，并在毕业后长期、持续地进行再教育，鼓励批判性思维和独立思考的能力，是培养护士有效地完成护理评估的方法。通过以上这些方式方法，相信真正以患者为中心的诊疗照护理念可以得到进一步的推广和实践。

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上海市护理学会

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